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사건번호 진실규명신청서 신청인은 굵은 선 안에만 기재 ※ 하십시오 접수기관 접수번호 사건유형 가 항일독립운동 나 해외동포사□ □ 다 집단희생□ 라□ 인권침해조작의혹․ 마□ 적대세력 테러폭력․ 바 법원판결재심□ 기 기타 비해당□ 신청인 단체 성 명 단체 명 생년월일 단체 등록번 호 주 소 전화번호 휴대전화 사건 과의 관계 피해자 유족□ ■경험 목격자 기타□ ․ □ 사 건 관련자 성 명 생년월일 주 소 전화번호 휴대전화 사건당시 소 속 독립운동 해외동포 피 해 자 가 해 자 사건관련 기 관 발생일시 시 기 발생장소 지 역 경험자 또는 목격자 성 명 생년월일 주 소 전화번호 휴대전화 증거자료 자 료 명 내 용 진 정 조 사․ 여 부 진정일자 기 관 명 조 사 내 용 조 사 결 과 처 리 일 자 - 723 -